»Das Leben ist ungerecht, aber denke daran: nicht immer zu deinen Ungunsten.«

John F. Kennedy

Ihr Fachanwalt im SGB XI – Sascha Keßler

Das SGB XI  ist das Buch der Sozialgesetzgebung über die Pflegeversicherung.

Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung für Alle, gleichgültig, ob gesetzlich, freiwillig gesetzlich oder privat versichert. Der Unterschied besteht dann lediglich darin, wo die Pflegeversicherung  besteht oder abgeschlossen werden kann.

Die gesetzliche Pflegeversicherung als soziale Pflegeversicherung ist letztlich dem Umstand der demographischen Entwicklung und dem damit zunehmenden Risiko der Pflegebedürftigkeit geschuldet.

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist in § 14 SGB XI geregelt und nimmt Bezug auf das Vorliegen einer Krankheit oder Behinderung für wenigstens 6 Monate und setzt das Vorliegen eines bestimmten Pflegeumfangs voraus.

Dieser ist in § 15 SGB XI geregelt. Die früheren Pflegestufen sind mittlerweile von Pflegegraden abgelöst worden, welche wiederum über die Feststellung bestimmter Punktzahlen in den verschiedenen Modulen ermittelt werden. Im Rahmen der Module wird festgestellt, was der Pflegebedürftige u.a. im Rahmen der Körperpflege, bei der Ernährung, der Mobilität und der häuslichen Versorgung noch bzw. nicht mehr leisten kann. Hierbei erfolgt eine Abstufung von völliger Eigenständigkeit bis zur vollen Übernahme der Verrichtung.

Die  Leistungen sind unterteilt in häusliche Pflege, teilstationäre und Kurzzeitpflege und vollstationäre Pflege.

Bei der Feststellung der Notwendigkeit von Leistungen und auch des Pflegegrades werden die Pflegekassen vom Medizinischen Dienst (früher MDK) unterstützt.

Leistungen aus der Pflegeversicherung setzen einen Antrag voraus, eine „automatische Leistungserbringung von Amts wegen“ erfolgt nicht.

An Leistungsarten bietet das SGB XI u.a. die Pflegesachleistung, das Pflegegeld, die Kombinationsleistung, ergänzende Leistungen, die vollstationäre Pflege, Wohnumfeldverbesserung und Leistungen für Pflegepersonen.

Für nicht gesetzlich Versicherte besteht trotzdem eine Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung, wobei hier ein Wahlrecht hinsichtlich des Versicherungsunternehmens, mit dem man einen solchen Vertrag abschließen möchte, besteht.

Wir beraten Sie in unseren Kanzleien in Bad Kreuznach, Mainz und Wiesbaden, zeigen Ihnen konkrete Möglichkeiten zur Geltendmachung Ihrer Ansprüche und führen, soweit notwendig, das Widerspruchsverfahren und das eventuell sich anschließende Klageverfahren vor den Sozialgerichten für Sie durch.

Sascha Keßler, RA, Fachanwalt Sozialrecht und Verkehrsrecht

Sascha Michael Keßler
Rechtsanwalt

Fachanwalt für Sozialrecht
Fachanwalt für Verkehrsrecht